Bien que connue depuis plusieurs siècles, l'alimentation par sonde naso gastrique n'est véritablement utilisée en néonatologie et en pédiatrie que depuis le début des années 70.
 
La preuve de son efficacité n'est plus à faire, l'alimentation entérale permet à bien des enfants de passer un cap vital le temps de la résolution des problèmes médicaux ou chirurgicaux ayant nécessité de court-circuiter la bouche.
Nous n'avons malheureusement aucune étude statistique mais, avec les pratiques actuelles, nous savons qu'un nombre non négligeable n'arrive pas à passer de la sonde à la bouche. Autrefois ceci motivait de longs séjours en pouponnière avec tous les dégâts possibles dus à cette longue interruption de la relation nourrisson/parents. Rendre le nourrisson à ses parents aussitôt que possible est donc un progrès mais qui fait apparaître d'autres difficultés. Certes, à l'hôpital ils ont appris à mettre la sonde et  à veiller à ce qu'elle soit bien placée. Ils savent aussi régler et surveiller la nutripompe. Mais chez eux, les voilà seuls, avec pour tout accompagnement des  paroles qui se veulent rassurantes: "Allez, courage, vous verrez, il va se mettre un jour à manger, attendez le déclic!".
 
Le temps passe et loin de s'améliorer, la situation s'aggrave. Toutes les nuits,  ils sont réveillés plusieurs fois. L'enfant régurgite, vomit, la sonde bipe pour diverses causes; le matin le réveil est douloureux, ponctué de nausées et parfois de vomissements. Comme il n'est pas possible de passer un débit trop rapide la nuit, il y a du lait à passer aussi le jour et l'enfant va être encore accroché à son sac de lait pendant quelques heures. Plus de vie sociale. Plus de vie de famille. Certains couples se défont, d'autres vont négliger les fratries pour ne se consacrer qu'à l'enfant en difficulté qui absorbe toute leur énergie. Après quelques mois, ils sont épuisés. A chaque rencontre avec l'équipe de néonatologie, ils sont si angoissés et culpabilisés que souvent ils n'osent montrer leur détresse. Voyons maintenant, à partir de la physiologie de la déglutition et de la digestion ce qu'une orthophoniste thérapeute en déglutition peu proposer en néonatologie. On ne parlera ici que des nourrissons pour lesquels on peut envisager un sevrage de la sonde, ce qui est heureusement fréquent. Mais il y a aussi des cas médicaux complexes qui devraient faire l'objet d'une autre communication.

Nous verrons successivement :
1. Le geste d'aide à la succion
2. La tasse et l'alimentation par sonde
3. De nouvelles considérations à propos des débits de "gavages"
4. La prévention des refus de l'oralité

 

Nous désignerons par les termes de stade 1 des pathologies aux troubles modérés à sévères mais permettant d'essayer une alimentation orale ou mixte (orale + entérale) à la naissance citons parmi les plus fréquentes :
      - Les fentes vélo-palatines
      - Les atteintes neurologiques
      - Les hypotonie (ex: PWS)
      - L'anorexie du nourrisson

 

Ces causes peuvent être:

• La grande prématurité
• Les malformations digestives comme laparoschisis ou atrésie de    l'œsophage 
• Certaines malformations cardiaques sévères
• Les malformations ORL ex séquence de Pierre Robin

Cette liste n'est pas exhaustive.

 

Nous allons aborder maintenant ce que l'on proposera dans les pathologies de stade 1.

Le tableau clinique d'un trouble  de la succion comprend:

• Une durée de tétée dépassant 15 minutes et pouvant aller jusqu'à 1 heure
• Endormissement ou pause pendant les 4 premières minutes
• Le lait coule par la commissure des lèvres
• Le biberon n'est jamais terminé

 

 La diapositive vous montre comment le nouveau-né est tenu assis sur les genoux, une main tient la tête de façon à la maintenir en flexion et la main qui tient le biberon exerce une forte pression sous le menton de bas en haut pour limiter les mouvements verticaux de la mâchoire inférieure. En augmentant ainsi la pression de l'orbiculaire autour de la tétine on réduit la fuite d'air et instaure une dépression intra buccale pour aspirer le lait. Cette facilitation doit être mise en place dès le diagnostic de trouble de la succion. Ce geste doit être fait dès le début de la tétée et pendant toute sa durée. On retrouve ainsi une durée de tétée normale, soit 10 à 14 minutes.

 

 

 

Le choix de la tétine est très important. Les meilleures sont celles en caoutchouc surtout après qu'elles aient bouilli plusieurs fois. Il faut proscrire les tétines en silicone parce qu'elles ne ramollissent pas à l'usage.  Il ne faut pas non plus agrandir les trous de la tétine car le lait arrivant trop vite peut provoquer des fausses routes. Quant à la forme des tétines, il n'y a pas de règle. Celle-ci va convenir à ce bébé mais pas à d'autres, le mieux est donc d'envoyer le papa acheter plusieurs sortes de tétines tant que maman et bébé sont encore à la maternité. Il les fait bouillir plusieurs fois; reste à les essayer et à garder celle qui convient le mieux. Dans les cas d'hypotonie modérée ou de fente vélo-palatines, ce geste d'aide à la succion réduit beaucoup la durée de la tétée et permet d'éviter la sonde naso-gastrique. Tous les bébés fente répondent très bien à ce geste; c'est avec eux que j'ai appris l'essentiel sur la succion du nouveau-né.

Dans les cas plus complexes, cette technique ne suffit pas. Plutôt que de s'obstiner et d'aller jusqu'au forçage, il faut changer de stratégie.

L'alimentation à la tasse est une excellente alternative qui peut aussi servir pour certains prématurés sans complication.

Sandra Lang a publié en 1994 cette technique rapportée de ses voyages humanitaires au Népal et qu'elle utilise depuis dans son service de l'Exeter Neonatal Unit en Angleterre. La technique consiste à faire boire le lait maternel au nouveau-né à l'aide d'un capuchon de bouteille de lait ou d'un gobelet échancré. Les parents ou les puéricultrices ne doivent surtout pas verser le lait dans la bouche du bébé. Il suffit de mettre le lait au contact de la lèvre supérieure et d'attendre la réaction active du nourrisson qui va se mettre à laper en propulsant sa langue dans le lait. Pour obtenir cette réaction, le lait maternel doit être à température corporelle pour exprimer son odeur et son goût qui sont très stimulants pour le bébé. Le schéma moteur de lapage est beaucoup plus facile et moins fatigant que les schémas de succion. Le nouveau-né reprend ainsi son activité fœtale de déglutition du liquide amniotique. En même temps qu'il est alimenté à la tasse il est bon que le nourrisson le soit aussi par sonde naso gastrique par bolus en alternance, de façon à le soulager dans des périodes de fatigue ou après des soins ou simplement après la toilette. Cette période d'alimentation à la tasse va durer de 2 à 10 jours selon l'enfant et sa pathologie. Cela permet d'attendre la maturation des schémas moteurs de succion sans forçage. Après cette période il est possible de reprendre les essais au biberon ou même pour certains au sein.

 

C'est pourquoi il faut garder la sonde pendant ces premiers repas au biberon car ce que l'enfant n'aura pas pris au bout de 10 minutes sera passé par la sonde. J'insiste sur le caractère très néfaste du forçage alimentaire car il conduit le nouveau-né dans un cercle vicieux où temps de tétée trop longs et forcés vont le fatiguer donc l'affaiblir ; il va perdre du poids, aura encore moins de force pour téter et ainsi de suite.

Beaucoup de nouveau-nés entraînés dans cette spirale ont été étiquetés à tort "anorexie du nourrisson". Aujourd'hui, grâce à l'alimentation entérale il n'est plus besoin de forcer les enfants et c'est un immense progrès. Il faut changer de regard et considérer que la sonde est d'un grand confort à condition de préparer dès son installation la future oralité.

 

 

 

Il s'agit de l'intolérance aux augmentations de débit lors du remplissage de l'estomac et du refus de l'oralité. Ces deux problèmes sont liés. Voyons tout d'abord l'intolérance aux débits rapides et aux bolus. L'administration par bolus a des avantages sur le continu, il est plus proche du rythme physiologique de l'alimentation, il est aussi plus pratique et moins cher. Mais la plupart des nourrissons ne supportent pas un débit de lait trop rapide.

Ils réagissent par des  nausées, des vomissements, des distensions abdominales ou des diarrhées. A cause de cela on les maintient à un débit continu de 30 à 50 ml/h. Donc un enfant sous nutrition entérale à 50 ml/heure prendra un heure pour avoir ses 50ml de lait alors que lors d'une tétée fonctionnelle, l'enfant boira ses 50 ml en…moins de 10 minutes! Alors, comment expliquer ce phénomène?

 

André Jean en 1983 dans sa thèse de doctorat en médecine sur la déglutition a développé la notion de "clavier central" régissant la déglutition. Des séquences motrices à commande centrale se suivent dans un ordre immuable comme la culbute d'une rangée de dominos où la chute du premier cause celle du second et ainsi de suite.

 

Ainsi, dans sa phase de repos le pylore est ouvert mais dès qu'une déglutition commence les péristaltismes oropharyngés et œsophagiens déclanchent l'activité gastrique et le pylore ferme l'accès au duodénum. L'estomac se remplit des nutriments et se met à brasser les substances ingérées les imprégnant de suc gastrique ce qui les dissout et les dilue et les transforme en une sorte de liquide nommé chyme. Une petite quantité de celui-ci (près de 3ml chaque fois) va pénétrer dans le duodénum le reste revient dans l'estomac pour y être à nouveau mélangé et brassé et ainsi de suite. L'estomac met ainsi 3 à 4 heures pour se vider (un peu moins chez le bébé). Mais quand la bouche et l'œsophage sont court-circuités, le bolus arrive directement dans l'estomac qui est, comme le pylore, au repos. Ce lait passe trop vite et trop massivement dans le duodénum et c'est la cause des réactions adverses décrites plus haut: douleur, vomissement, nausées etc.

 

On stimule le réflexe de déglutition avec une totoche ou bien le doigt du parent ou du professionnel trempé dans le lait maternel, à défaut dans une solution glucosée. Cette stimulation doit être faite au début du branchement et pendant les 4 premières minutes du remplissage de l'estomac. En procédant ainsi nous restaurons la réaction en chaîne, l'enfant va mieux supporter le passage d'un bolus ou tout du moins d'un débit plus rapide.
Pour amener un enfant à s'alimenter oralement, il est nécessaire de l'amener à des bolus diurnes n'excédant pas une  ½ heure.

Il n'est pas question évidemment de passer brutalement d'une alimentation en continu à 35 ml/h à une alimentation en bolus équivalente à 200 ml/h! Pour éviter les tâtonnements et leurs corrélatifs de vomissements il faut être très progressifs et organisés.

Prenons comme exemple théorique :

Un nourrisson pour lequel 600 ml/ 24h sont nécessaires et administrés en semi discontinu, comme cela se fait souvent, à un débit de 50ml/h  à raison de  6 x 2h d'infusion  entre coupés par 6 x 2 h de repos, le tout sur 24 h.
Pendant un premier palier de 8 jours on stimule le réflexe de déglutition pendant les 4 premières minutes du branchement et on augmente le débit à 60 ml/h pour les 4 infusions diurnes qui dureront donc chacune 1h40 au lieu de 2h. Pour les deux infusions nocturnes, nous n'augmentons pas les débits car la nuit tout le système digestif  fonctionne au ralenti et l'organisme de l'enfant ne supporterait pas cette augmentation de débit.
Même si ce nouveau rythme est  bien toléré, on n'y change surtout rien  pendant ces 8 premiers jours. Les quelques jours  "gagnés" hypothétiquement ne valent pas le risque d'avoir à revenir en arrière.
Les 8 jours suivants sont un nouveau palier :
Le débit sera augmenté à 70 ml/h avec toujours les stimulations pendant les 4 premières minutes.
Les 100 ml de lait seront passés en 1h25 pour les 4 infusions diurnes
Et ainsi de suite…nous procéderons ainsi par paliers de 8 jours jusqu'à arriver à nous passer de la pompe et administrer de bolus par seringue. Les 100 ml seront passés en 10 minutes en alternant stimulations de la bouche et pressions sur le piston de la seringue. Puis les paliers suivants seront consacrés à prendre 20 ml par 20ml la nuit afin de les répartir sur les bolus diurnes.

Au début du protocole, le nourrisson se contente de goûter le lait qu'on lui offre. Plus nous avançons, plus il va s'y habituer et en avaler des quantités croissantes pendant ces 4 minutes de stimulation. Puis, encouragée par la bonne réaction de son enfant la maman lui présentera des quantités plus importantes et plus variées. Il faudra les déduire de ce qui est donné par la sonde. C'est une notion importante.  Il ne  faut pas suralimenter le nourrisson car cela l'exposerait à des risques de vomissements par "trop plein".

Abordons maintenant le refus de l'oralité.
Certains enfants qui n'auront pas été stimulés pendant une période d'alimentation entérale, vont manifester une grande aversion à tout contact buccal allant jusqu'au refus total. A cela, deux raisons: la sonde et l'hyper nauséeux familial. Pendant l'alimentation entérale, en l'absence de stimuli oraux olfactifs et gustatifs, les organes du goût et de l'odorat peuvent devenir hypersensibles, c'est ce que l'on nomme hyperosmie et hypergueusie. Cela se manifeste par un réflexe nauséeux à chaque tentative d'introduction de tétine ou d'aliment, phénomène amplifié en cas de terrain familial d'hyper sensibilité nauséeuse. Je crois en effet utile de mentionner ce fait encore peu étudié de l'extrême variabilité des seuils nauséeux et son caractère souvent familial à l'enquête. J'ai pu constater par exemple que pour des cas très semblables de laparoschisis, certains seront réalimentés sans trop de difficulté, pour d'autres ce sera d'autant plus difficile  qu'ils sont plus réactifs sur le plan nauséeux. Ce que je nomme hyper nauséeux n'affecte pas uniquement les enfants en difficulté.

Les systèmes olfactifs et gustatifs ont une fonction digestive.

Ils renforcent le processus nutritionnel en augmentant les sensations de plaisir à s'alimenter. Ils servent aussi à distinguer ce qui est digeste et bon (p.ex. le sucré) de ce qui ne l'est pas ou même qui pourrait être dangereux (ex. l'amer). Donc la fonction utile du réflexe nauséeux est d'inverser le processus de déglutition quand les papilles gustatives ou l'odorat perçoivent une substance toxique. Mais les personnes affectées d'une hyper sensibilité olfactive et gustative auront la nausée avec des aliments que la majorité de leurs congénères mangent avec plaisir. La même odeur est perçue différemment. Les plus sensibles la détecteront à des concentrations très faibles, les moins sensibles ne la percevront même pas. Des physiologistes américains ont étudié ces variations de perception et classé les individus en non goûteurs, goûteurs moyens, et super goûters. Pour le PROP 1, molécule de synthèse a la forte odeur amère, Bartoshuk et al. Estiment que 25% sont  non goûteurs, 50% goûteurs moyens et 25% super goûters. Les non goûteurs ne sentent absolument pas la molécule on parle alors d'anosmie partielle. Les goûteurs moyens sentent comme à peine amère une forte concentration de cette molécule et les super goûteurs la perçoivent comme très amère. Mais ces derniers perçoivent aussi toutes les odeurs plus intensément que d'autres, ils sont plus sensibles à la douleur et au toucher de la bouche; ces capacités de perception sont corrélées avec un nombre plus important de papilles gustatives. De plus il est prouvé maintenant que cette variation de sensibilité est transmissible génétiquement. Je pense que ceux que Linda Bartoshuk appelle super goûteurs correspondent à ceux que je nomme hyper nauséeux.

Pour éviter ces aversions alimentaires, il suffit de stimuler la bouche du nouveau-né sur les plans tactiles et gustatifs comme cela a été présenté dans cet exposé et ce, dès le moment où cette bouche est court-circuitée. Mais pour des enfants à qui ces stimulations auront manqué, il faudra pratiquer des massages de désensibilisation en même temps que sera mis en route le protocole progressif d'augmentation de débit pour arriver au bolus. Cette désensibilisation sera faite par les parents relayés par les professionnels entourant l'enfant et sa famille. Cela va consister en des massages intra oraux très rapides et très appuyés en respectant les rythmes de l'enfant et sans jamais dépasser son seuil de tolérance. Ces massages seront faits 7 fois par jour, tous les jours et pendant 7 mois.

 

 

 

 

Tous les organes des sens répondent à la même loi universelle qui est celle-ci: lorsque soumis à des stimulations constantes ou répétitives, se produisent des phénomènes d'habituation et d'adaptation qui désensibilisent le nerf sensitif. Par exemple, les femmes qui portent quotidiennement leur parfum préféré finissent par ne plus le sentir car la stimulation olfactive étant continue, le nerf olfactif est désensibilisé. Même phénomène pour le nerf auditif des personnes qui habitent près d'une voie ferrée: ils n'entendent plus le train qui passe.

Et bien, c'est par le même phénomène que les massages très répétitifs de désensibilisation de l'hyper nauséeux donnent des résultats. Un nombre croissant d'orthophonistes formées à ces pratiques se sont lancées dans ce travail depuis plusieurs années avec succès.

Pour conclure,

il faut être conscient que chez le nourrisson se continue le processus de développement intense et global commencé dans la vie intra utérine et que les expériences sensori motrices olfactives, gustatives, nutritives et digestives font partie de ce processus qui va conditionner le devenir de ces enfants. Un nourrisson ne se remplit pas comme un simple réservoir : tant de ml/kg/24h. Au-delà de cette arithmétique, les techniques d'alimentation doivent s'adapter à la complexité développementale des fonctions de déglutition et de digestion. Il faut rétablir la succession bouche, œsophage, estomac qui est la norme physiologique. Il faut aussi penser que les repas sont des synchronisateurs des rythmes circadiens et qu'il faut assurer à l'enfant le plus tôt possible une alternance faim et satiété. Cette tâche ne peut se faire que dans un dialogue permanent avec les parents dont le rôle est primordial mais qui ne peuvent réussir qu'en étant accompagnés et guidés par des professionnels bien formés.

 

 

 

 

 

Durée d'une tétée :
Howie PW, Houston MJ, Cook A, SmartL, and coll. How long should a breast feed last ?
Early Hum Dev 1981; 5:71-7.

Prématurés :
L. Marlier et al "La sensibilité olfactive du nouveau-né prématuré" Archives de pédiatrie 14 (2007) 45-53

Succion :
Mathew OM, (1991)  Science of bottle feeding. Journal of pediatrics. 119:511-519

Geste d'aide à la succion et désensibilisation d'un hyper nauséeux :
Senez Catherine " rééducation des troubles de l'alimentation et de la déglutition"
Editions SOLAL 2002

Péridurale :
Dennis et al. Effect of Labour Epidural Anesthesia on Breast-Feeding of Healthy
 Full-Term Newborns Delivered Vaginally J Am Board Fam Pract 16(1):7-13 (2003)

Alimentation à la tasse :
Lang S. & all. Cup feeding: an alternative method of infant feeding (1994) Arch Disease in Childhood. 71:365-69

Olfaction fœtale :
Schaal B, Marlier L, Soussignan R (1998): Olfactory function in the human fetus: evidence from selective neonatal responsiveness to the odor of amniotic fluid. Behav Neurosci Dec;112(6):1438-49

Déglutition et digestion sont des réactions en chaîne :
A. Jean : Contrôle nerveux de la déglutition et de la motricité œsophagienne. Thèse médecine  Marseille 1983

Sevrage de l'alimentation entérale :
Senez C, Guys JM, Mancini J, Paz Paredez A, Lena G, Choux M: Weaning children from tube to oral feeding. Child Nerv Syst 12:590-594, 1996.

Quick catch-up growth (rattrapage de poids rapide) :
Dulloo AG, The thrifty “catch-up fat” phenotype: its impact on insulin sensitivity during growth trajectories to obesity and metabolic syndrome. Int J Obes (Lond).2006 Dec;30 Suppl 4:S23-35

Variations individuelles des sensibilités :
Linda Bartoshuk: Comparing Sensory Experiences Across Individuals Chem. Senses 25: 447-460, 2000 )

 

 

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